Depressão nas Festas do Final de Ano

As festas de final de ano são grandes potencializadoras das emoções. Assim, facilmente leva a um quadro depressivo nas pessoas que estão mais fragilizadas emocionalmente. Ou podem agravar os sintomas naqueles que já convivem com a depressão.

Parece estranho como festividades e suas expressões reconhecidamente felizes são capazes de “maltratar” as pessoas.

O natal está cheio de fatores afetivos fortíssimos como a reunião de família, prestígio entre as pessoas, expectativa dos presentes (que compramos e vamos receber), recordações da infância, os próprios enfeites de natal, as nossas realizações e tantas frustrações do ano. As festas do final de ano são, de todas comemorações, a mais emocionantes.

Por conta disso, precisamos estar atentos como estamos vendo e sentido as nossas emoções nesses dias.

Cada vez mais o espírito natalino não é visto como o nascimento de Cristo e, sim, como mais uma data onde não se pode esquecer de comprar o presente do filho, dos pais, do companheiro, do amigo e assim por diante. Ir às compras, ao invés de ser um prazer, pode ser um grande estresse. Seja pela quantidade de gente comprando, seja comparando o que os outros compram que não podemos comprar. Quer dizer, o que importa é o bem material, o que você pode oferecer financeiramente, o quanto você vale em dinheiro, e não o que se tem de sentimento, de amor e companheirismo. Isso causa angústia e ansiedade, frustração e depressão.

Chega-se ao ponto das pessoas ficarem exaustas e mal humorados já alguns semanas ou dias antes do natal. Assim, facilmente um quadro depressivo se instala. As pessoas passam a não querer participar das comemorações do final de ano, tornam-se isoladas, facilmente choram, pedem para que o natal e ano novo passem logo e que ninguém ligue para elas. Acha que no ano seguinte tudo irá melhorar. Janeiro começa e a depressão só se agrava, precisando logo iniciar um tratamento médico.

O natal e as comemorações do final de ano mudaram. Agora, mais do que nunca, precisam ser repensadas para serem vividas com expectativas mais viáveis de uma experiência que nos traga esperança, felicidade e sossego no coração.

"A sabedoria de um homem não está em não errar e não passar por sofrimentos, mas no destino que ele dá aos seus erros e sofrimentos. Quem consegue eliminar todos os erros e angústias da vida? Ninguém! Não há uma pessoa se quer que passe por desertos emocionais . Os sofrimentos podem nos destruir ou nos enriquecer. Todas as pessoas portadoras de alguma doença psíquica, não deveriam se punir e mergulhar numa esfera de sentimentos de culpa, não importa a extensão de sua doença e a freüência de suas recaídas. Ao contrário, devem assumir com coragem e desafio suas misérias e usá-las como fertilizante para enriquecer sua história. Nisto consiste a sabedoria.

Não devemos esquecer de que os que passam pelo caos e o superam ficam mais bonitos por dentro. Os que passam pela depressão, síndrome do pânico, dependência de drogas, e as vencem, tornam-se poetas da vida. Conquistam experiência, solidariedade e sabedoria."

A falta de alegria é o aspecto revelador de mágoa, aflição, melancolia...tristeza. Conviver com a depressão é difícil, é exaustivo. Os dias são desiguais, as nossas rotinas se transformam. Me questiono diariamente o porque de tanta angústia. Eu diria, que são tantos sentimentos negativos somatizados a um ego sensibilizado e afetado pela dor. Talvez um dos piores sentimentos que um ser humano possa sentir. Tento defini-lo em palavras mas não consigo. Eu desaprendi a filtrar os estímulos estressantes e a minha insegurança.
Desde o início da minha depressão, venho apresentando muitas recaídas. Mas a terapia, me ensinou que isto não significa ter perdido uma guerra, e sim uma batalha. O complicado é ter estímulo para recomeçar, acreditar em algo novo, reencontrar a felicidade. Por vezes penso que não tenho mais credibilidade. Muitos me julgam, outros me definem e há aqueles que apenas criam a mulher descompromissada. O preconceito hoje, faz parte da minha vida. Eu sou apenas uma farmacodependente que sobrevivo dia após dia. Minha personalidade está se destruindo gradativamente. A sociedade e o Estado condenam os transtornos mentais. Não quero desistir de mim, mas abrir a mente para uma nova vida se torna impossível quando não existem oportunidades.
Tento encontrar maneiras para sentir alegria, mas vivo em pleno estresse crônico, o que contrai e reduz o meu prazer em viver. Isso é aprisionar a alma!

 "A vida humana não suporta ser aprisionada" Augusto Cury

O Hospital Universitário da USP ainda está recrutando pacientes com depressão para fazer parte de um novo tratamento. Os interessados em conhecer o método e participar podem entrar em contato através do telefone (11) 3020-3327 ou através do e-mail

pesquisa.depressao@gmail.com

Episódios Depressivos

Há três tipos de episódios típicos de cada um dos graus de depressão. Tais episódios são definidos como leve, moderado ou grave.  Em ambos, ocorre o rebaixamento do humor, redução da energia, diminuição da atividade, alteração da capacidade de experimentar o prazer, perda de interesse, diminuição da capacidade de concentração associadas em geral à fadiga importante, mesmo após um esforço mínimo, problemas do sono e diminuição do apetite, diminuição da auto-estima e da autoconfiança e freqüentemente idéias de culpabilidade, indignidade, mesmo nas formas leves.

O humor depressivo varia a cada dia, em segundos ou conforme as circunstâncias, podendo ser acompanhado de sintomas ditos “somáticos”, que se refere à perda de interesse ou prazer, despertar matinal precoce (horas antes da hora habitual de despertar), agravamento matinal da depressão, lentidão psicomotora, agitação, perda de apetite, perda de peso e perda da libido. A gravidade dos sintomas é o que permite determinar o grau de um episódio depressivo.

Episódio Depressivo Leve  

Presença de humor deprimido, perda de interesse e prazer e fatigabilidade aumentada mais pelo menos dois dos outros sintomas. Nenhum dos sintomas deve estar presente em grau intenso. A duração mínima é de duas semanas. No episódio leve o indivíduo está usualmente angustiado pelos sintomas e tem alguma dificuldade em continuar com o trabalho do dia-a-dia e atividades sociais, mas provavelmente não irá parar suas funções completamente.

Episódio Depressivo Moderado

Deve estar presente dois ou três sintomas mais típicos; e pelo menos três (preferencialmente quatro) dos outros sintomas. Duração mínima de duas semanas. O indivíduo terá dificuldade considerável de continuar as atividades sociais, laborais ou domésticas

Episódio Depressivo sem Sintomas Psicóticos

Angústia ou agitação considerável. Perda de auto-estima ou sentimento de inutilidade ou culpa, provavelmente são proeminentes e o suicídio é um perigo marcante. Todos os três sintomas típicos devem estar presentes e mais pelo menos quatro outros sintomas (alguns de intensidade grave). É improvável que o paciente seja capaz de continuar suas atividades sociais, laborais ou domésticas, exceto em uma extensão muito limitada.

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Episódio Depressivo Grave com Sintomas Trata-se de um episódio depressivo acompanhado de alucinações, idéias delirantes, de uma lentidão psicomotora ou de estupor de uma gravidade, tal que todas as atividades sociais normais tornam-se impossíveis; existe o risco de suicídio, desidratação ou de desnutrição. As alucinações e os delírios podem não corresponder ao caráter dominante do distúrbio afetivo.

O Suicídio e sua Relação com o Comportamento Impulsivo-Agressivo

O suicídio é um sério problema de saúde pública, principalmente em países desenvolvidos, onde as altas taxas de suicídio entre jovens adultos do sexo masculino fazem com que este seja uma das principais causas de morte e de anos potenciais de vida perdidos. A etiologia do suicídio é certamente complexa, com diversos fatores contribuindo para a predisposição a este evento. Entre estes se encontram os fatores genéticos. Nos últimos anos, diversos estudos genético-epidemiológicos têm consistentemente sugerido que o componente genético é significativo. Entretanto, o modo exato através do qual os genes aumentam a predisposição de certos indivíduos a cometer o suicídio é ainda desconhecido. Há evidência crescente de que os fatores genéticos devem influenciar a predisposição ao suicídio via uma modulação dos comportamentos impulsivo e impulsivo-agressivo. Os estudos que investigaram fatores genéticos no comportamento suicida, assim como esta relação com os traços impulsivo-agressivos. O comportamento suicida é comumente classificado em três diferentes categorias ou domínios: ideação suicida, tentativas de suicídio e suicídio propriamente dito . Apesar de que poucos dados são disponíveis, estudos clínicos e epidemiológicos sugerem a presença de um gradiente de gravidade e também de heterogeneidade entre estas diferentes categorias. Assim, num dos extremos, teríamos a ideação suicida - ou seja, os pensamentos, idéias e desejos de estar morto - e no outro, o suicídio completo ou propriamente dito, com as tentativas de suicídio entre estes. A presença de ideação suicida e, principalmente, de uma história positiva de tentativas de suicídio têm sido vistas como tendo um importante valor preditivo na avaliação do risco para suicídio. Entretanto, uma maior quantidade de estudos, principalmente prospectivos, são necessários para melhor compreender a relação entre estes diferentes tipos de manifestações do comportamento suicida. Nesta revisão focalizaremos principalmente o suicídio completo.

No decorrer dos últimos 20 anos, vários estudos neurobiológicos vêm consistentemente indicando que uma redução na atividade serotoninérgica é associada com o comportamento suicida, particularmente entre casos que apresentam altos níveis de traços impulsivos e impulsivo-agressivos.8 Estudos mais recentes têm encontrado um aumento no córtex pré-frontal do binding de agonistas serotoninérgicos a receptores pós-sinápticos de serotonina, principalmente o receptor 2A.18,19 Isto sugere uma up regulation compensatória em resposta a uma atividade serotoninérgica reduzida nesta região cerebral, o que é de grande interesse já que o córtex pré-frontal esta envolvido na execução da função inibidora. De fato, lesões nesta área resultam em desinibição do impulso e do comportamento agressivo.8 Portanto, é possível que sujeitos com uma redução serotoninérgica nesta região cerebral possam ter uma maior predisposição a atuar impulsivamente e auto-agressivamente quando expostos a situações estressantes, tais como aquelas causadas pela presença de quadros psiquiátricos e, em algumas instâncias, isto poderia resultar na manifestação de comportamento suicida.
A importância do meio ambiente na etiologia do suicídio é bastante clara e intuitiva. Certo insight sobre a relação entre eventos de vida, fatores biológicos e comportamento suicida provém dos estudos conduzidos em primatas não-humanos. Macacos, quando privados do contato materno logo ao nascimento, manifestam comportamentos automutilatórios que podem servir como modelo do comportamento suicida relacionado a traços impulsivos e impulsivo-agressivos. A presença de comportamentos automutilatórios em macacos isolados é correlacionado com alterações neurobiológicas no sistema serotoninérgico semelhantes àquelas encontradas em sujeitos que cometem suicídio. Entretanto, não todos os macacos privados de contato materno manifestam comportamento automutilatório. Além disso, a intensidade destes comportamentos é variável. Porém, é interessante notar que uma porção significativa desta variação, assim como da variação no turnover de serotonina dos animais que apresentam comportamentos automutilatórios, é controlada por fatores genéticos.
Isto é consistente com os dados de uma série de estudos genético-epidemiológicos, consistentemente indicado que os fatores genéticos conferem uma maior predisposição ao comportamento suicida. Estudos familiares têm apontado para a presença de agregação familiar do comportamento suicida. Alguns desses estudos conseguiram demonstrar que a transmissão do comportamento suicida é independente da segregação familiar de morbidade psiquiátrica. Por exemplo, o estudo de Egeland et al.27 na população Amish - uma sociedade bastante religiosa, socialmente coesa e com baixas taxas de abuso de álcool e drogas - é, apesar de simples, bastante ilustrativo. Estes autores claramente demonstraram que o transtorno do humor agregava em uma série de famílias nessa comunidade, mas a co-segregação com o suicídio foi somente observada em algumas destas famílias, sugerindo que:

a) a presença do transtorno do humor é necessária, mas não suficiente, para a ocorrência de suicídio;

b) os fatores que predispõem ao suicídio também tendem a agregar em famílias.

Estes autores avaliaram as famílias de adolescentes que se suicidaram e de controles normais, investigando nos parentes de primeiro e segundo grau, através de entrevistas diretas, a presença de história de suicídio completo, tentativas de suicídio, ideação suicida. Assim como a prevalência de traços de impulsividade e agressividade. Os resultados obtidos claramente sugeriram que o comportamento suicida, principalmente as tentativas e o suicídio propriamente dito, agrega em famílias e que esta agregação é independente da psicopatologia. Além disso, os dados deste estudo também indicaram haver co-transmissão do comportamento suicida e o comportamento agressivo, confirmando ao nível familiar aquilo sugerido por diversos estudos observacionais em indivíduos não relacionados.
Estudos de gêmeos e de adoção foram realizados na tentativa de separar o componente genético do ambiental. De modo geral, tanto os estudos de gêmeos como os de adoção encontraram evidência favorável à participação do componente genético na etiologia do suicídio, com taxas de concordância entre gêmeos monozigóticos (MZ) superiores às encontrados para gêmeos dizigóticos (DZ), assim como taxas superiores de concordância para parentes biológicos em comparação aos adotivos. Entretanto, estas taxas não são altas. Os estudos em gêmeos encontraram valores em torno de 12% para gêmeos MZ e de 2% para os DZ. Os de adoção observaram taxas de concordância semelhantes, variando ao redor de 21% para os parentes biológicos e 0% para os adotivos. Os valores relativamente baixos de concordância provavelmente refletem o fato de que o suicídio é um quadro complexo, o qual deve resultar da interação de diversos fatores, entre os quais o ambiente não compartilhado (ou seja, aquele que é próprio a cada gêmeo/indivíduo) e que, portanto, deve manifestar-se naqueles casos mais graves e penetrantes. Assim, as taxas de concordância seriam certamente mais altas se a presença de uma série de comportamentos relacionados, tais como tentativas e comportamento agressivo, fossem considerados no outro gêmeo ou parente biológico. Os fatores genéticos são responsáveis por aproximadamente 45% da variância fenotípica observada quando a ideação suicida e as tentativas de suicídio são considerados.
Além dos estudos que indicam a participação do componente genético na etiologia do suicídio, poucos estudos foram realizados na tentativa de melhor caracterizar este fator etiológico. O modo de herança do comportamento suicida em pacientes deprimidos com história de tentativa de suicídio é compatível com herança poligênica.
Finalmente, alguns estudos moleculares têm sido realizados, principalmente nos últimos 5 anos. A maioria destes estudos focalizaram o gene que codifica a enzima triptofano hidroxilase (TPH) - que é a enzima cuja atividade controla a taxa de síntese da serotonina. Entretanto, é interessante observar que a maioria dos resultados consistentes com a presença de associação provém de estudos que investigaram pacientes com comportamento suicida que também apresentavam história de comportamento impulsivo e impulsivo-agressivo. Isto é congruente com a hipótese de que os fatores genéticos devem provavelmente modular a predisposição ao suicídio e talvez, a outros comportamentos suicidas, através de um aumento na manifestação de comportamentos do tipo impulsivo e impulsivo-agressivo.
Em conclusão, a participação do componente genético na etiologia do comportamento suicida parece ser considerável. Contudo, parece também ser claro que esta carga genética não é específica ao suicídio propriamente dito, muito menos à psicopatologia subjacente freqüentemente vista nestes casos. De fato, diversas linhas de evidência sugerem que uma série de comportamentos relacionados ao suicídio deva ser considerada de modo a melhor caracterizar-se tanto os próprios fatores genéticos, como outros fatores cujo papel é importante na predisposição a este evento tão trágico.

Integração das Pessoas com Doença Mental

Não é defensível que a dor amadurece o ser humano. A depressão é uma doença. Há uma série de evidências que mostram alterações químicas no cérebro do indivíduo deprimido, principalmente com relação aos neurotransmissores (serotonina, noradrenalina e, em menor proporção, dopamina), substâncias que transmitem impulsos nervosos entre as células. Outros processos que ocorrem dentro das células nervosas também estão envolvidos. Ao contrário do que normalmente se pensa, os fatores psicológicos e sociais muitas vezes são conseqüência e não causa da depressão. Vale ressaltar que o estresse pode precipitar a depressão em pessoas com predisposição, que provavelmente é genética. A prevalência da depressão é estimada em 19%, o que significa que aproximadamente uma em cada cinco pessoas no mundo apresentam ou apresentará o problema em algum momento da vida.
Os termos transtorno, distúrbio e doença combinam-se aos termos mental, psíquico e psiquiátrico para descrever qualquer anormalidade, sofrimento ou comprometimento de ordem psicológica e/ou mental. Os transtornos mentais são um campo de investigação interdisciplinar que envolvem áreas como a psicologia, a filosofia, a psiquiatria e a neurologia. Devemos salientar que o comprometimento da saúde mental, seja qual for, consiste em uma dor incomensurável. A depressão transforma a vida do depressivo e de todos os que estão ao seu redor, e assim como as demais doenças, podemos dizer que para desenvolver uma doença mental, há necessidade, no mínimo, de dois fatores: a disposição pessoal para a doença e dos agentes ocasionais. A depressão é a doença mental mais frequente, sendo uma causa importante de incapacidade.
As pessoas afetadas por problemas de saúde mental são muitas vezes incompreendidas, estigmatizadas, excluídas ou marginalizadas, devido aos falsos conceitos, tais como:

•As doenças mentais são fruto da imaginação;

•As doenças mentais não têm cura;

•As pessoas com problemas mentais são pouco inteligentes, preguiçosas, imprevisíveis ou perigosas.

Estes mitos, a par do estigma e da discriminação associados à doença mental, fazem com que muitas pessoas tenham vergonha e medo de procurar apoio ou tratamento, ou não queiram reconhecer os primeiros sinais ou sintomas de doença.

O tratamento precoce é muito eficaz para a recuperação. Mesmo nas doenças mais graves é possível controlar e reduzir os sintomas e, através de medidas de reabilitação, desenvolver capacidades e melhorar a qualidade de vida.
Os indivíduos depressivos ou que possuem problemas de saúde mental são cidadãos de pleno direito. Não deverão ser excluídos do resto da sociedade, mas antes apoiados no sentido da sua plena integração na família, na escola, nos locais de trabalho e na comunidade. O preconceito impossiblita as oportunidades na vida pessoal, social, trabalho etc. Por tais motivos é tão àrduo a reabilitação. O envolvimento das famílias, amigos e profissionais nos cuidados e tratamento destas pessoas é reconhecido como fator primordial e transforma as possibilidades que vão além de uma psicologia aplicada, afim de redirecionarem o diagnóstico e a intervenção nos diferentes campos de atuação psíquica. A relação de causalidade, mesmo que multicausal, que fundamenta o estabelecimento do vínculo entre saúde/doença mental, não dá conta das relações de determinação das manifestações humanas. Ainda, acaba por reduzir o conceito de saúde mental a ausência de transtornos psíquicos, deixando de levar em conta as diversas dimensões subjetivas da relação do homem.

Sistema Límbico e Emoções

A emoção não é função de áreas cerebrais específicas, mas sim de um circuito integrado e que envolve o que se conhece hoje por Sistema Límbico. Trata-se de um sistema em forma de anel, contínuo, que contorna as formações inter hemisféricas. Está relacionado fundamentalmente com a regulação dos processos emocionais e do Sistema Nervoso Autônomo.

Fazem parte do Sistema Límbico quatro estruturas básicas: o hipotálamo com seus corpos mamilares, o núcleo anterior do tálamo, o giro cingulado, o hipocampo, as córtex pré-frontal, o giro parahipocampal, a amídala, núcleo mediano do tálamo, área septal, núcleos basais do prosencéfalo e a formações do tronco cerebral. Este circuito, chamado de Circuito de Papez, em homenagem ao seu descobridor, é responsável pelas funções centrais das emoções (afetos).

Os componentes do Sistema Límbico mantêm entre si complexas comunicações, sendo a mais conhecida delas o chamado Circuito de Papez, o qual determina uma direção predominante dos impulsos nervosos: hipocampo.... fórnix .... corpo mamilar.... fascículo mamilo-talâmico... núcleos anteriores do tálamo... cápsula interna... giro do cíngulo... giro para-hipocampal... hipocampo, fechando o circuito. Este circuito é importante no mecanismo das emoções e memória.

Amígdala

A Amígdala é uma pequena estrutura em forma de amêndoa, situada no lobo temporal, mantém conecção com o hipocampo, com os núcleos septais, a área pré-frontal e o núcleo dorso-medial do tálamo. São essas conexões as responsáveis pela mediação e controle das atividades emocionais de ordem maior, como amizade, amor e afeição, nas exteriorizações do humor e, principalmente, nos estados de medo, ira e na agressividade.
É a Amígdala quem coloca o animal em situação de alerta, preparando-o para luta ou fuga, portanto, intimamente relacionada ao estresse. Por isso, o estímulo elétrico experimental dessas estruturas em animais de laboratório provoca crises de violenta agressividade

Hipotálamo

O Hipotálamo tem conexões com outras áreas do prosencéfalo e com o mesencéfalo. O hipotálamo desempenha, possivelmente, um importante papel nas emoções, mais especificamente, com o prazer e desprazer, com a raiva, riso e à aversão. De fato, o Hipotálamo tem mais ação na expressão das emoções do em sua formação, entretanto, pelo fato de sediar em seu assoalho a Hipófise, e por secretar os neuro-hormônios que a controlam, sua importância para o funcionamento geral do organismo é vital.

Hipocampo

O Hipocampo está envolvido com a memória, em especial com a formação da chamada memória de longa duração, que é aquela que persiste para sempre. Em laboratório, a destruição de ambos os hipocampos, direito e esquerdo, há impossibilidade de gravar qualquer coisa na memória. O indivíduo esquece, rapidamente, a mensagem recém recebida.
O material armazenado no hipocampo serve para que o animal compare as condições de atuais com as experiências similares do passado, decidindo assim qual será a melhor opção a ser tomada.

Córtex Pré-frontal

A área pré-frontal compreende toda a região anterior do lobo frontal, sendo mais desenvolvida no ser humano e nos golfinhos. Embora essa área não faça parte do circuito límbico tradicional, suas múltiplas conexões com o tálamo, com a amígdala e outras estruturas sub-corticais, realçam seu importante papel na origem e expressão dos estados afetivos.

Antigamente, quando se praticava a lobotomia pré-frontal como tratamento psiquiátrico, os pacientes apresentavam um estado de completo embotamento afetivo, sem manifestarem quaisquer sinais de alegria, tristeza, esperança ou afetuosidade. Entretanto, apesar dessa mutilação, a pessoa continua mantendo a consciência e algumas funções cognitivas, como a linguagem, por exemplo.



"Nunca despreze as pessoas deprimidas.
A depressão é o último estágio da dor humana."

 Augusto Cury



DEPRESSÃO Fisiopatologia

A bioquímica tem sido um dos campos mais frutíferos no estudo da fisiopatologia da Depressão, ainda que os achados não permitam grandes conclusões. As primeiras hipóteses biológicas da fisiopatologia dos Transtornos Afetivos nasceram juntamente com o estudo dos possíveis mecanismos de ação dos antidepressivos.

As primeiras hipóteses biológicas foram da deficiência de catecolaminas, logo seguida pela hipóteses da deficiência de indolaminas. Esta hipótese postulava, em síntese, que a depressão seria o resultado de um déficit central de noradrenalina, e que a mania poderia dever-se a um excesso cerebral desse neurotransmissor.
Acreditava-se, e ainda muitos acreditam, que a depressão estaria relacionada ao funcionamento bioquímico inadequado da atividade de neurotransmissores, notadamente da serotonina, noradrenalina e dopamina. E de fato, a hipótese de hipofuncionamento dos sistemas de neurotransmissores ganhou mais credibilidade depois que alguns antidepressivos agiam aumentando esses neurotransmissores e, concomitantemente, melhorando a depressão.
Entretanto, estas hipóteses não explicavam a falta de eficácia imediata dos tratamentos antidepressivos, apesar desses medicamentos aumentarem as concentrações sinápticas de serotonina e de noradrenalina quase imediatamente.
Realmente, hoje se aceita mais a idéia de que o aumento da disponibilidade de neurotransmissores melhora o quadro depressivo, que é o que fazem os antidepressivos. Isso parece indiscutível. Mas, cada vez mais, aceita-se a idéia de que a depressão não pode ser atribuída exclusivamente ao hipofuncionamento desses neurotransmissores ou à diminuição de seus níveis no cérebro. Pode tratar-se de uma fisiopatologia multifatorial.

Neurotransmissores ou Neuroreceptores?
Eis a questão...

 A idéia de que outros mecanismos podem estar envolvidos na origem da Depressão começou a ser melhor pensada depois de se constatar que os níveis dos neurotransmissores aumentam 3 horas depois de tomados os antidepressivos, mas a melhora da depressão só acontece de 2 a 3 semanas depois. Porque essa discrepância entre aumento de neurotransmissores e melhora da depressão? Isso não se sabe ao certo.

Outro achado que suscitava dúvidas sobre a causa exclusiva da hipofunção de neurotransmissores, foi que a deficiência de noradrenalina e/ou de serotonina, assim como de seus metabólitos no líquido cefalorraquidiano (LCR), no sangue ou na urina, nunca foi consistentemente demonstrada em pacientes depressivos, apesar dos múltiplos esforços nesse sentido. Os trabalhos que atestavam eventual deficiência de catecolaminas e metabólitos em pacientes deprimidos não eram confirmadas por outros estudos.

Em situação normal, sem Depressão, o número de neuroreceptores no neurônio 2 (pós-sináptico) é normal. 

Os avanços recentes no conhecimento da complexa regulação da síntese dos neurotransmissores e de sua liberação a nível sináptico, os conhecimentos dos neuroreceptores pré e pós-sinápticos, juntamente com as interações desses neuroreceptores com os sistemas de segundos e terceiros mensageiros, assim como as relações dos diferentes neurotransmissores entre si e com outras substâncias, entre muitos outros achados, obrigam a modificar as hipóteses biológicas mais antigas sobre a fisiopatologia dos Transtornos Afetivos.

Na Depressão, à medida em que escasseiam os neurotransmissores, aumentam os neuroreceptores

Portanto, hoje em dia a tônica das hipóteses recai sobre os neuroreceptores, os quais, ao invés de estruturas rígidas, passam a ser considerados estruturas plásticas que se adaptam e respondem à homeostasia orgânica e às alterações dos neurotransmissores.

Existem dados sugestivos de que as alterações do sistema de neurotransmissores podem ocorrer como conseqüência de mudanças no número e/ou na sensibilidade dos neuroreceptores pré e pós-sinápticos no Sistema Nervoso Central, sem que haja, obrigatoriamente, uma alteração na quantidade do próprio neurotransmissor. As hipóteses baseadas na "deficiência" de neurotransmissores têm sido, pois, substituídas por hipóteses mais enfocadas nos neuroreceptores.

Estas novas hipóteses sugerem que a Depressão poderia estar relacionada mais à uma desregulação da sensibilidade do neuroreceptor do que com deficiências do neurotransmissor, e que a demora dos efeitos terapêuticos do tratamento antidepressivo estaria relacionado com alterações na sensibilidade dos neuroreceptores dependentes do tempo de uso dos medicamentos. Outra idéia é a de que os neuroreceptores, por serem proteínas, têm sua quantidade aumentada ou diminuída apenas por síntese ou degradação e, ao tratar-se de um processo que consome tempo, este poderia ser a causa da lenta ação terapêutica dos antidepressivos.

Os neuroreceptores têm como missão, receber mensagens químicas específicas e traduzi-las nas correspondentes respostas neuronais pós-sinápticas. Acredita-se que a superfície externa do neuroreceptor serve para reconhecer e unir-se ao neurotransmissor, enquanto a superfície interna efetua as alterações intracelulares esperadas.

Cada neuroreceptor tem no mínimo dois componentes, um de reconhecimento e outro efetor (superfície externa e interna, respectivamente), e existe um conjunto mais o menos complexo de componentes intermediários em dependência do tipo de neuroreceptor. Seriam os neuroreceptores, mais que os neurotransmissores, que determinariam qual neurotransmissor atuará sobre a célula e, curiosamente, se essa ação será excitatória ou inibitória.

Ainda sobre neuroreceptores e ação dos antidepressivos, tem-se suposto que os antidepressivos tricíclicos inibem imediatamente o mecanismo de recaptação de noradrenalina e/ou de serotonina pelo neurônio pré-sináptico, o que originaria um aumento da disponibilidade desses neurotransmissores (noradrenalina e serotonina) para serem captados pelos neuroreceptores pós-sinápticos. Como resposta, estes neurônios pós-sinápticos acabam por reduzir o número de seus neuroreceptores e, muito possivelmente, também da sensibilidade e atividade deles (dowm regulation).

A correlação encontrada entre a dowm regulatiom dos neuroreceptores pós-sinápticos e a resposta clínica aos antidepressivos é provavelmente um dos poucos dados que sugerem um papel direto do sistema noradrenérgico na depressão.

Descobriu-se também a existência de auto-receptores inibidores no neurônio pré-sináptico, o qual se estimularia com o aumento na concentração do neurotransmissor no espaço intersináptico e inibiria a liberação do mesmo neurotransmissor pelo neurônio pré-sináptico (dai o nome auto-receptor).

Enfim, as hipóteses da desregulação no número e na sensibilidade do neuroreceptor sugerem que, em síntese, as deficiências funcionais na neurotransmissão podem ocorrer mesmo com níveis normais de neurotransmissores, e não têm sido conclusivos os estudos para identificar uma clara evidência entre as deficiências catecolaminas e indolaminas nos pacientes depressivos.

NeuroAnatomia

Pensando no modelo neuroanatômico da depressão, que considera as estruturas cerebrais envolvidas na depressão, teríamos a amígdala como uma das regiões primárias para avaliação e processamento do estímulo emocional. O envolvimento do córtex pré-frontal, que possui conexões abrangentes com outras estruturas igualmente participantes do comportamento emocional e das respostas autonômicas e neuroendócrinas a estressores tem sido constatado por recentes exames da função cerebral. Essas estruturas incluem a amígdala, hipotálamo, núcleo accumbens, e núcleos serotoninérgicos, noradrenérgicos e dopaminérgicos do tronco cerebral.



A Tomografia Computadorizada (TC), a Ressonância Magnética (RM) e a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) deram grande impulso ao estudo das doenças neuropsiquiátricas. Hoje muito se sabe sobre a função cerebral através desses exames funcionais computadorizados do cérebro.

Utilizando a PET, têm sido realizados estudos em voluntários normais durante várias situações emocionais,incluindo: imaginação ou recordação de eventos pessoais que despertam tristeza e outros sentimentos, indução de emoções por filme ou fotografias e reconhecimento de faces expressando estados emocionais. Esses estudos têm demonstrado ativação de áreas cerebrais tradicionalmente implicadas na regulação de afetos, como por exemplo, o córtex pré-frontal e orbito-frontal, cíngulo e amígdala.

Foram avaliados pacientes com Depressão unipolar grave e voluntários normais durante um estado de tristeza induzido por filme de forte conteúdo emocional em comparação com filmes sem conotação emotiva. Durante o filme indutor de tristeza, áreas cerebrais previsivelmente envolvidas na mediação de afetos foram ativadas tanto em voluntários normais como pacientes com Depressão Maior. Essas áreas são os gânglios da base e as áreas pré-frontais, consideradas áreas para-límbicas, incluindo córtex pré-frontal inferior e medial, cíngulo e córtex temporal medial.

Algumas áreas cerebrais desempenham funções específicas, atualmente pesquisadas pelas imagens cerebrais funcionais.



No entanto, a ativação do córtex pré-frontal medial e giro do cíngulo foi significativamente maior em pacientes deprimidos. Esses achados sugerem o envolvimento dos mesmos circuitos cerebrais na indução de tristeza tanto em pessoas normais como em pacientes com transtornos do humor. Porém, por outro lado, as diferenças obtidas nos padrões de ativação para-límbica sugerem um possível componente quantitativo de estimulação nessas áreas, na evocação emocional de pacientes deprimidos.

"As pessoas, normalmente, experimentam uma ampla faixa de humores e têm repertório variado de expressões afetivas; elas sentem-se no controle, mais ou menos, de seus humores e afetos. Os transtornos de humor constituem um grupo de condições clínicas caracterizadas pela perda deste controle e de uma experiência subjetiva de grande sofrimento." (Kaplan Sadock, Grebb.1997)

Depressão: Curso e Evolução

 

A depressão é um transtorno que pode ser caracterizado como episódico e recorrente, ou seja, que se repete mais de uma vez.
O episódio depressivo acontece geralmente alguns meses seguido de um período normal entre os episódios. Em cerca de 20% dos casos, a depressão segue um curso crônico e sem remissão, ou seja, é contínua, especialmente quando não há tratamento adequado disponível.

 

A taxa de recorrência para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35%, dentro de 2 anos, e cerca de 60% dentro de 12 anos. A taxa de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade.
Um dos resultados particularmente trágicos desse distúrbio é o suicídio. Cerca de 15 a 20% dos pacientes depressivos graves (Depressão Maior) cometem suicídio, episódio que continua sendo um dos resultados freqüentes e evitáveis da depressão.
O Transtorno Afetivo Bipolar (TAB) é caracterizado por episódios depressivos acompanhados de euforia, quando então o humor fica expansivo, aumenta muito a atividade, autoconfiança é excessiva e há deterioração da concentração. A depressão é um transtorno mental comum, capaz de gerar um ônus de doença muito elevado e deverá mostrar uma tendência ascendente nos próximos 20 anos.
O Curso e a Evolução das doenças vêem à tona sempre que os pacientes e familiares questionam o que acontecerá, a cura e o risco de apresentar novamente a patologia.
Na questão da depressão é importantíssimo saber qual o tipo de transtorno e de pessoa em questão. Para se estabelecer um prognóstico do quadro, além de ser necessário fazer um diagnóstico preciso, é importante saber se o Episódio Depressivo em questão é único, se é recorrência, se é a terceira crise, saber se é crônico e vem se arrastando há tempos, enfim, devemos saber como é a doença e quem é o doente em questão. É importante saber desde o início, se a pessoa é ou está doente. Cada qual evoluirá diferentemente, portanto, algumas circunstâncias devem ser valorizadas:

Como era a personalidade pré-mórbida do paciente?
Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?
Que intercorrências vivenciais podem ser associadas ao desenvolvimento do quadro mórbido e da personalidade?

Como era a personalidade do paciente antes da doença (pré-mórbida)?

O conceito de Personalidade Pré-Mórbida é indispensável para o entendimento e avaliação do quadro atual e do prognóstico. A pessoa portadora de traços melancólicos e sensibilidade excessiva terá maior probabilidade de desenvolver uma quadro depressivo mais crônico e mais atrelado à personalidade, portanto, terá uma evolução mais desfavorável. Se, além da propensão de personalidade, o Episódio Depressivo é o terceiro que a pessoa apresenta, por exemplo, então a possibilidade de ter que tomar medicamentos para sempre é bastante grande.
Por outro lado, uma outra pessoa que apresenta um Episódio Depressivo depois de um rompimento conjugal, e não tem antecedentes emocionais ou traços afetivos hipersensíveis de personalidade, sem dúvida terá um curso mais benigno e mais breve.

Há antecedentes familiares de transtornos emocionais?

 Existem vários quadros psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e familiares. Na Depressão, assim como nas demais patologias, a transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certeza. Havendo antecedentes familiares de Transtornos Depressivos, embora não se tenha certeza de que esses quadros se manifestarão, a pessoa terá uma probabilidade maior de desenvolver um Transtorno do Humor.
Quanto maior o número de antecedentes familiares com Transtornos do Humor, maior será a probabilidade do quadro atual ter forte componente constitucional, logo, maior probabilidade de ser crônico e recorrente. Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.

Que vivências podem ser associadas ao desenvolvimento da Depressão?

Para avaliar o prognóstico do quadro afetivo atual devem ser consideradas as vivências traumáticas relacionadas a ele, avaliar as circunstâncias em que ocorreram e a proporcionalidade entre essas vivências e o grau da Depressão. No adulto deprimido, por exemplo, uma estória de negligência materna ou abandono infantil, assim como a  institucionalização precoce em orfanato, ou outras vivências trumáticas em tenra idade, tornam o quadro mais atrelado à personalidade do que se as experiências traumáticas fossem mais recentes.
A Depressão que aparece como reação a alguma vivência traumática terá, muito possivelmente, um prognóstico melhor do que Depressões que surgem sem motivo aparente. Quanto mais significativo for o fator vivencial que desencadeou o quadro, menos provável a doença ser atrelada à constituição. Grosseiramente exemplificando, a pessoa que apresenta Depressão, Transtorno de Ajustamento, Episódio Depressivo Agudo, etc, mediata ou imediatamente depois de perder sua mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que apresenta qualquer um desses quadros sem ter acontecido uma vivência traumática causadora.
Quanto a classificação da doença a CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) considera os Transtornos Depressivos da seguinte maneira:

Transtorno Afetivo Bipolar Episódios Depressivos
Transtorno Depressivo Recorrente
Distimia e Ciclotimia

Um Episódio Depressivo geralmente se desenvolve ao longo de dias ou semanas. Um período prodrômico (sinais que antecedem o quadro) pode existir meses antes do início de um Episódio Depressivo e inclui sintomas de ansiedade e depressivos leves.

 A duração de um Episódio Depressivo é muito variável. Um episódio não tratado dura em torno de 6 meses ou mais, podendo desaparecer por completo ou continuar com um rebaixamento afetivo por mais tempo. Na maioria dos casos tratados existe a remissão completa dos sintomas, com a pessoa voltando à um funcionamento normal e sem seqüelas.
É claro que os casos de Depressão tratados melhoram muito mais rapidamente que aqueles não tratados. Em não se tratando, torno de 20 a 30%, continua apresentando alguns sintomas depressivos leves ou moderados por meses ou até anos. A persistência de algum sintoma depressivo depois de passado o Episódio Depressivo agudo sugere uma forte possibilidade de recorrência de novos episódios. É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico anterior ao início de um Episódio Depressivo Grave.

Transtorno Depressivo Recorrente Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o risco para desenvolver um Transtorno Depressivo Recorrente (ou Transtorno Depressivo Maior, se a classificação for o DSM.IV) durante a vida tem variado entre 10 e 25% para as mulheres e entre 5 e 12% para os homens.
O Transtorno Depressivo Maior pode começar em qualquer idade, situando-se a média em torno dos 25 anos. Dados sugerem que a idade de início está baixando atualmente. O curso do Transtorno Depressivo Maior ou Recorrente, é variável. Alguns indivíduos têm episódios isolados, separados por muitos anos e sem quaisquer sintomas depressivos entre eles, outros têm Episódios Depressivos sucessivos, outros ainda, têm episódios progressivamente freqüentes à medida que envelhecem.
Existem algumas evidências de que os períodos de remissão, ou seja, entre os episódios, em geral duram mais tempo no início do transtorno. O número de episódios anteriores é que prediz a probabilidade de desenvolver um novo episódio subseqüente.  

Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episódio Depressivo Grave e único terá um segundo episódio. Mas, para ter um terceiro episódio essa probabilidade aumenta muito, chegando à 70 a 80% e a 90% o risco de ter um quarto episódio.
Aproximadamente 40% dos pacientes que tiveram Episódio Depressivo evoluem para o Transtorno Depressivo Maior (ou Recorrente) e a gravidade do Episódio Depressivo Maior inicial parece predizer a evolução desfavorável. Também sabe-se que os pacientes que tiveram um Episódio Depressivo Grave e único têm de 1,5 a 3 vezes mais chances de desenvolvem Transtorno Depressivo Recorrente (ou Maior) se tiverem parentes próximos com Transtorno Afetivo do que outros pacientes sem parentes com esse transtorno. 
É relativamente grande o número de pessoas que tem Transtorno Distímico anterior ao início de um Transtorno Depressivo Recorrente. As evidências sugerem que os portadores de Distimia têm maior propensão a desenvolver Episódios Depressivos adicionais, têm também uma recuperação pior entre os episódios e podem necessitar de tratamento por um período maior e continuado.
É comum que os episódios de Transtorno Depressivo Recorrente se manifestem depois de um estressor psicossocial severo, como por exemplo a morte de um ente querido, demissão ou separação conjugal.
É difícil prever se o primeiro episódio de um Transtorno Depressivo Recorrente evoluirá para um Transtorno Afetivo Bipolar mas, alguns autores sugerem que o início agudo de uma Depressão severa, especialmente se tiver como sintomas alguns aspectos psicóticos, notadamente se for em uma pessoa jovem, estará mais propenso a evoluir para um Transtorno Afetivo Bipolar. Uma história familiar de Transtorno Bipolar também pode sugerir o desenvolvimento subseqüente de um Transtorno Bipolar.
Comorbidade da Depressão com outros Quadros Psiquiátricos
A Depressão pode evoluir com algumas outras patologias psíquicas concomitantes, possivelmente favorecidas por ela própria. Na maioria das vêzes a Somatização está presente através de inúmeras queixas físicas; lombalgias, labirintopatias, dores no peito, palpitações, falta de ar, cólicas abdominais diversas, cefaléias etc.

COMORBIDADE	%
Somatizações	90
Estresse Pós-Traumático	66
Pânico	50
Transtornos Ansiosos	46
Tr. Obsessivo-Compulsivo	43

A Síndrome do Pânico ou Crises de Pânico com freqüência têm um substrato depressivo importante. Tanto assim que o tratamento desses quadros é, invariavelmente, com antidepressivos. Assim como também, os Transtornos Ansiosos e o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, tratados em outra página desse site.

Distimia O Transtorno Distímico tem freqüentemente um curso precoce e lento, isto é, começa na infância, adolescência ou início da idade adulta, além de ser crônico. Nos contextos clínicos, os indivíduos com Transtorno Distímico, em geral, têm um Transtorno Depressivo Maior sobreposto, que freqüentemente é a razão para a busca de tratamento médico.
Se o Transtorno Distímico precede o início do Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, há uma menor probabilidade de ocorrer uma recuperação completa e espontânea entre os Episódios Depressivos e uma maior probabilidade de episódios futuros mais freqüentes.
A evolução da Distimia é crônica, provavelmente para a vida toda, e pode mesmo fazer parte de um traço melancólico da personalidade. Aliás, o próprio conceito de Distimia engloba tanto a idéia anterior da Neurose Depressiva quanto de um Transtorno Melancólico da Personalidade.
O Transtorno Distímico também é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Recorrente ou Maior, do que na população geral.

Transtorno Afetivo Bipolar O Transtorno Afetivo Bipolar é também um transtorno recorrente e, infelizmente, mais de 90% das pessoas que têm um Episódio Maníaco Único terão outros episódios futuros. Aproximadamente 60 a 70% dos Episódios Maníacos freqüentemente precedem ou se seguem a Episódios Depressivos Maiores.
O número de episódios durante a vida, sejam Depressivos ou Maníacos, tende a ser mais numerosos que os episódios do Transtorno Depressivo Recorrente. Alguns trabalhos calculam uma média de quatro episódios durante 10 anos.
Existem algumas evidências de que alterações no ciclo de sono/vigília, tais como as que ocorrem durante as mudanças de fuso horário ou privação do sono, podem precipitar ou exacerbar um Episódio Maníaco. Aproximadamente 5 a 15% das pessoas com Transtorno Bipolar têm múltiplos episódios de alteração do humor, seja Episódio Depressivo ou Maníaco durante um ano.
Embora a maioria das pessoas com Transtorno Bipolar retorne a um funcionamento plenamente normal entre os episódios, infelizmente alguns (de 20 a 30%) continuam apresentando instabilidade do humor e dificuldades interpessoais ou ocupacionais mesmo fora das crises.
Sintomas psicóticos podem desenvolver-se dentro de dias ou semanas quando o episódio é grave e, quando ocorrem esses aspectos psicóticos, os episódios subseqüentes tendem mais a ser mais graves. A recuperação incompleta entre os episódios é mais comum quando o episódio atual é acompanhado por sintomas psicóticos.

O ponto de partida do preconceito é uma generalização superficial, chamada estereótipo, cujo fundamento é a ausência do conhecimento e do respeito. O preconceito pode ser alvo até por aqueles que sofrem de depressão. Há uma polêmica por ser um mal de características afetivas, que envolve sentimentos.

Para o depressivo, a rejeição de si mesmo e da sociedade como um todo, torna-se uma dificuldade imensa para conduzir e aceitar a depressão.

De acordo com OMS (Organização Mundial de Saúde), até 2020 a depressão será a principal doença mais incapacitante em todo o mundo. Descrita pela primeira vez no início do século XX, ainda hoje é uma doença associada a tristeza. A tristeza por sua vez é um sentimento comum para todas as pessoas em algum momento da vida, o que não significa, porém, que o sujeito está com depressão. 

O desconhecimento real do funcionamento desse transtorno afetivo é o principal responsável por um dos maiores problemas para quem sofre com a depressão: o preconceito, fator extremamente prejudicial ao paciente. Reagir a depressão não depende da força de vontade do deprimido.

A Depressão é caracterizada pelo mal funcionamento cerebral. A pessoa deprimida sabe e tem consciência das coisas boas de sua vida, entretanto, apesar de saber isso tudo, continua muito deprimida. Portanto, a depressão se manifesta de diversas maneiras, da mesma forma que qualquer outra doença. Assim, concluímos que a depressão é um transtorno afetivo ou do humor, caracterizada por uma alteração psíquica e orgânica global, com alterações importantes que afetam e modificam as estruturas mentais, refletindo no convívio social, no reconhecimento pessoal e na valorização da vida.

"Nunca despreze as pessoas deprimidas. A depressão é o último estágio da dor humana."
Augusto Cury

DIÁRIO DE UM DEPRESSIVO

A depressão é da angústia a euforia,
o depressivo, um perdido desesperado;
sem a depressão o depressivo seria
alguém completamente realizado.

        A depressão é um algoz
        que fere profundamente o coração;
        retira do ser-humano sua voz
        e da vida, a emoção.

Um depressivo não vive,
vegeta em sua vã maneira de viver;
ele apenas sobrevive
e não sabe nem mesmo o que ser.

        Vive perdido em seu mundo,
        um mundo de solidão e de dor,
        e no fundo, no mais profundo
        sabe que sua vida não tem mais cor.

Perdeu-se na escuridão,
num mundo que só ele conhece;
tem dilacerado o coração
e a causa de tudo isso desconhece.

        Na realidade há uma saída,
        basta ele não se entregar;
        a depressão pode ser uma viagem só de ida,
        mas o segredo está no CONFIAR.