Descrições e Tipos de Depressão

Significados do termo "Depressão"

O termo depressão na linguagem corrente tem sido empregado para designar tanto um estado afetivo normal (a tristeza), quanto um sintoma, uma síndrome e uma ou várias doenças.

Os sentimentos de tristeza e alegria colorem o fundo afetivo da vida psíquica normal. A tristeza constitui-se na resposta humana universal às situações de perda, derrota, desapontamento e outras adversidades. Cumpre lembrar que essa resposta tem valor adaptativo, do ponto de vista evolucionário, uma vez que, através do retraimento, poupa energia e recursos para o futuro. Por outro lado, constitui-se em sinal de alerta para os demais de que a pessoa está precisando de companhia e ajuda. As reações de luto, que se estabelecem em resposta à perda de pessoas queridas, caracterizam-se pelo sentimento de profunda tristeza, exacerbação da atividade simpática e inquietude. As reações de luto normal podem estender-se até por um ou dois anos, devendo ser diferenciadas dos quadros depressivos propriamente ditos. No luto normal a pessoa usualmente preserva certos interesses e reage positivamente ao ambiente, quando devidamente estimulada. Não se observa no luto a inibição psicomotora, característica dos estados melancólicos. Os sentimentos de culpa no luto, limitam-se a não ter feito todo o possível para auxiliar a pessoa que morreu; outras idéias de culpa estão geralmente ausentes.

Enquanto sintoma, a depressão pode surgir nos mais variados quadros clínicos, entre os quais: transtorno de estresse pós-traumático, demência, esquizofrenia, alcoolismo, doenças clínicas, etc. Pode ainda ocorrer como resposta a situações estressantes, ou a circunstâncias sociais e econômicas adversas.

Enquanto síndrome, a depressão inclui não apenas alterações do humor (tristeza, irritabilidade, falta da capacidade de sentir prazer, apatia), mas também uma gama de outros aspectos, incluindo alterações cognitivas, psicomotoras e vegetativas (sono, apetite).

Finalmente, enquanto doença, a depressão tem sido classificada de várias formas, na dependência do período histórico, da preferência dos autores e do ponto de vista adotado. Entre os quadros mencionados na literatura atual encontram-se: transtorno depressivo maior, melancolia, distimia, depressão integrante do transtorno bipolar tipos I e II, depressão como parte da ciclotimia, etc.

Descrição Clínica

Embora a característica mais típica dos estados depressivos seja a proeminência dos sentimentos de tristeza ou vazio, nem todos os pacientes relatam a sensação subjetiva de tristeza. Muitos referem, sobretudo, a perda da capacidade de experimentar prazer nas atividades em geral e a redução do interesse pelo ambiente. Freqüentemente associa-se à sensação de fadiga ou perda de energia caracterizada pela queixa de cansaço exagerado. Alguns autores enfatizam a importância das alterações psicomotoras, em particular referindo-se à lentificação ou retardo psicomotor. Este tópico será abordado mais detidamente no item referente à conceituação da "melancolia".

No diagnóstico da depressão levam-se em conta sintomas psíquicos; fisiológicos e evidências comportamentais.

Sintomas Psíquicos

• Humor Depressivo

Sensação de tristeza, autodesvalorização e sentimentos de culpa.

Os pacientes costumam aludir ao sentimento de que tudo lhes parece fútil, ou sem real importância. Acreditam que perderam, de forma irreversível, a capacidade de sentir alegria ou prazer na vida. Tudo lhes parece vazio e sem graça, o mundo é visto "sem cores", sem matizes de alegria. Em crianças e adolescentes, sobretudo, o humor pode ser irritável, ou "rabugento", ao invés de triste. Certos pacientes mostram-se antes "apáticos" do que tristes, referindo-se muitas vezes ao "sentimento da falta de sentimentos". Constatam, por exemplo, já não se emocionarem com a chegada dos netos, ou com o sofrimento de um ente querido, e assim por diante. O deprimido, com freqüência, julga-se um peso para os familiares e amigos, muitas vezes invocando a morte para aliviar os que o assistem na doença.

São freqüentes e temíveis as idéias de suicídio. As motivações para o suicídio incluem distorções cognitivas (perceber quaisquer dificuldades como obstáculos definitivos e intransponíveis, tendência a superestimar as perdas sofridas) e ainda o intenso desejo de pôr fim a um estado emocional extremamente penoso e tido como interminável. Outros ainda buscam a morte como forma de expiar suas supostas culpas. Os pensamentos de suicídio variam desde o remoto desejo de estar simplesmente morto, até planos minuciosos de se matar (estabelecendo o modo, o momento e o lugar para o ato). Os pensamentos relativos à morte devem ser sistematicamente investigados, uma vez que essa conduta poderá prevenir atos suicidas, dando ensejo ao doente de se expressar a respeito.

• Redução da Capacidade de Experimentar Prazer

Desprazer na maior parte das atividades antes consideradas como agradáveis. As pessoas deprimidas podem relatar que já não se interessam pelos seus passatempos prediletos. As atividades sociais são freqüentemente negligenciadas, e tudo lhes parece agora ter o peso de terríveis "obrigações".

• Fadiga ou Sensação de Perda de  Energia

 A pessoa pode relatar fadiga persistente, mesmo sem esforço físico, e as tarefas mais leves parecem exigir esforço substancial. Lentifica-se o tempo para a execução das tarefas.

• Diminuição da Capacidade de Pensar, de se Concentrar ou de Tomar Decisões

Decisões antes quase automáticas parecem agora custar esforços intransponíveis. Um paciente pode se demorar infindavelmente para terminar um simples relatório, pela incapacidade em escolher as palavras adequadas. O curso do pensamento pode estar notavelmente lentificado. Professores experientes queixam-se de não conseguir preparar as aulas mais rotineiras; programadores de computadores pedem para ser substituídos pela atual "incompetência"; crianças e adolescentes têm queda em seus rendimentos escolares, geralmente em função da fatigabilidade e déficit de atenção, além do desinteresse generalizado.

Sintomas Fisiológicos

• Alterações do Sono

Mais freqüentemente insônia, podendo ocorrer também hipersonolência. A insônia é mais tipicamente intermediária (acordar no meio da noite, com dificuldades para voltar a conciliar o sono) ou terminal (acordar mais precocemente pela manhã). Pode também ocorrer insônia inicial, com menor freqüência mas não raramente, os indivíduos podem se queixar de sonolência excessiva mesmo durante as horas do dia.

• Alterações do Apetite

Mais comumente perda do apetite, podendo ocorrer também aumento do apetite; muitas vezes a pessoa precisa esforçar-se para comer, ou ser ajudada por terceiros a se alimentar. As crianças podem, pela inapetência, não ter o esperado ganho de peso no tempo correspondente. Algumas formas específicas de depressão são acompanhadas de aumento do apetite, que se mostra caracteristicamente aguçado por carboidratos e doces.

• Redução do Interesse Sexual

 Perda de Libído 

Evidências Comportamentais

• Retraimento Social

• Crises de Choro

• Comportamentos Suicidas

• Retardo Psicomotor, Lentificação Generalizada ou Agitação Psicomotora

Freqüentemente os pacientes se referem à sensação de peso nos membros. Deve-se ainda lembrar, no diagnóstico das depressões, que algumas vezes o quadro mais típico pode ser mascarado por queixas proeminentes de dor crônica (cefaléia, dores vagas no tórax, abdome, ombros, região lombar, etc.). A ansiedade está freqüentemente associada. Em idosos, principalmente, as queixas de caráter hipocondríaco costumam ser muito comuns.

Alterações dos Rimos Circadianos

Muitas funções circadianas (designa o período aproximado de um dia - 24 horas, sobre o qual se baseia todo o ciclo biológico do corpo humano e todo ser vivo influenciado pela luz solar) encontram-se alteradas nas depressões, a exemplo da regulação da temperatura e do ritmo de produção do cortisol (relação com o estresse). Entre as alterações mais conspícuas estão aquelas relacionadas ao ritmo do sono. Segundo Akiskal, cerca de dois terços dos pacientes deprimidos têm diminuição da latência para o início do sono REM ("Rapid Eyes Movements"). As formas ditas "melancólicas" da depressão caracterizam-se entre outros aspectos, pela piora matinal e pelo despertar precoce pela manhã.

Características Melancólicas

O termo "melancolia" tem sido empregado, nas atuais classificações para designar o subtipo anteriormente chamado de "endógeno", "vital", "biológico", "somático" ou "endogenomorfo" de depressão. Considerado por muitos como o "protótipo" ou síndrome nuclear das depressões, a melancolia – ao contrário de outras formas de depressão – parece constituir-se em um grupo mais homogêneo, que responde melhor a tratamentos biológicos, e para o qual os fatores genéticos seriam os principais determinantes. 

Características Psicóticas

Cumpre lembrar que o termo "psicótico", origem de tantas controvérsias em psiquiatria, tem três significados distintos:
1. significado meramente descritivo, quando designa, por exemplo, quadros psiquiátricos onde ocorrem alucinações e delírios;
2. significado etiológico quando designa quadros endógenos (determinados por tendências constitucionais do indivíduo), em contraposição àqueles determinados por fatores psicogênicos; 
3. significado que alude à gravidade (ou intensidade) do quadro. As atuais classificações, fugindo de preconceitos etiológicos, utilizam o termo psicótico apenas em sentido descritivo. Assim, a expressão designa, nesse contexto, aquelas formas de depressão onde ocorrem delírios e alucinações. Admite-se que essas formas cheguem a 15% dos quadros depressivos.

Os delírios depressivos considerados congruentes com o humor incluem delírios de culpa, de punição merecida, delírios de ruína e delírios nihilistas (que podem configurar a síndrome de Cotard, quando incluem negação de órgãos e negação da morte). Na depressão delirante as pessoas podem interpretar eventos triviais do cotidiano como evidências de defeitos pessoais, ao tempo em que se culpam de forma indevida e francamente inapropriada. Um paciente, por exemplo, culpava-se pela morte de um desconhecido, cujo féretro passou por sua rua; outra, uma senhora de meia idade, julgava ser a responsável pela paralisação das obras de uma ponte em sua cidade. Mais comumente, no entanto, o paciente recua no tempo, com a finalidade de se acusar por supostos delitos ou atos culposos do passado, remoendo escrúpulos indevidos. Os delírios incongruentes com o humor incluem temas de perseguição, e delírios de estar sendo controlado. Quando presentes, esses fenômenos incongruentes com o humor associam-se a um pior prognóstico, avizinhando-se, não raramente dos estados ditos "esquizoafetivos".

As alucinações que acompanham os estados depressivos, quando presentes, são em geral transitórias e não elaboradas. Costumam ser, mais comumente, coerentes com o humor depressivo: vozes que condenam o paciente, imprecações do demônio, choro de defuntos, etc. Mais raramente, ocorrem alucinações não congruentes com o humor (sem relação aparente com os temas depressivos). 

Depressões Catatônicas

Diz-se que uma depressão tem características catatônicas quando o quadro clínico se caracteriza por intensas alterações da psicomotricidade, entre as quais: imobilidade quase completa, atividade motora excessiva, negativismo extremo, mutismo, estereotipias, ecolalia ou ecopraxia, obediência ou imitação automática. 

Depressões Crônicas

As depressões crônicas são geralmente de intensidade mais leve que os episódios de depressão maior. Mais que o humor francamente deprimido, os pacientes com depressão crônica (distimia) sofrem por não sentir prazer nas atividades habituais, e por terem suas vidas coartadas por uma espécie de morosidade irritável.

Depressões Atípicas

Originalmente criado na Inglaterra, e posteriormente desenvolvido pelo grupo da Universidade de Columbia, em Nova York, o conceito de depressão "atípíca" refere-se (de modo muito típico) àquelas formas de depressão caracterizadas por: reatividade do humor, sensação de fadiga acentuada e "peso" nos membros, e sintomas vegetativos "reversos" (opostos aos da depressão melancólica), como aumento de peso e do apetite, em particular por carboidratos e hipersonia. Além disso, descreve-se como característica constante das pessoas sujeitas a esse tipo de depressão um padrão persistente de extrema sensibilidade à percepção do que consideram como rejeição por parte de outras pessoas. Episódios com características "atípicas" são mais comuns nos transtornos bipolares (I e II), no transtorno depressivo com padrão sazonal.

Sazonalidade

Especialmente no hemisfério norte, onde as estações do ano são bem definidas, verifica-se com clareza que algumas formas de depressão acentuam-se ou são precipitadas de acordo com um padrão sazonal; mais comumente as depressões desse tipo ocorrem no outono e no inverno. Muitos desses pacientes têm fases hipomaníacas na primavera, sendo classificados como do tipo bipolar II (depressões maiores e hipomania). Freqüentemente esses pacientes apresentam algumas características sobrepostas às da "depressão atípica": fadiga excessiva, aumento do apetite (em particular por carboidratos) e hipersonolência.